Общие принципы лечебно-профилактического использования физических факторов

Общие принципы лечебно-профилактического использования физических факторов — некий свод правил, который ориентирует врача в выборе и использовании физиотерапевтических методов. Владение ими не заменяет конкретных знаний по физическим методам лечения, но облегчает пользование ими, способствует оптимизации физической терапии. Назовем хотя бы основные из них.
Первый принцип — принцип нервизма. Он отражает распространение на физиотерапию теории нервизма, постулирующей решающее значение реакции нервной системы в жизни здорового и больного человека. Принцип нервизма в физиотерапии имеет теоретический и практический аспекты. Теоретический аспект касается механизма действия физиотерапевтических методов. Согласно современным представлениям лечебные физические факторы вызывают в организме системную компенсаторно-приспособительную реакцию, основу которой составляет условно-безусловный рефлекс с его нейрогуморальной компонентой. В практическом плане принцип нервизма предполагает: широкое применение наряду с местными процедурами сегментарно-рефлекторных воздействий, воздействий физическими факторами на симметричные области тела, точки акупунктуры и др.; обязательный учет функционального состояния нервной системы больного; создание в кабинете (отделении) лечебно-охранительного режима; применение в работе рациональной психотерапии и доминантной установки больного на физиотерапию; соблюдение персоналом требований медицинской деонтологии.
Второй принцип физиотерапии можно назвать принципом единства каузальной, патогенетической и симптоматической терапии физическими факторами. Он подразумевает выбор таких факторов или комплекса факторов, которые бы одновременно способствовали устранению (ослаблению) этиологического фактора, воздействовали бы на патогенетические звенья болезненного процесса и важнейшие симптомы заболевания. К примеру, весьма обоснованными в лечении инфицированных ран являются УФ-облучения. УФ-лучи оказывают бактерицидное влияние на микрофлору раневого содержимого (этиотропное лечение), вызывают противовоспалительный эффект, улучшают кровообращение, стимулируют эпителизацию и рубцевание (патогенетическое лечение), обладают обезболивающим и противоотечным действием (симптоматическое лечение). Кстати, возможность в одном факторе сосредоточить воздействие на этиологию, патогенез и симптомы болезни является важным достоинством и преимуществом физиотерапии перед фармакотерапией. Искусство врача и состоит в том, чтобы в каждом конкретном случае обоснованно выбрать из большого количества показанных физиотерапевтических методов наиболее подходящий, удовлетворяющий требованиям рассматриваемого принципа.
Третий принцип — принцип адекватности воздействия. Он диктует необходимость соответствия дозировки физического фактора и методики его применения, по крайнем мере, характеру, остроте и фазе патологического процесса. Для иллюстрации принципа приведем хотя бы некоторые примеры. В острый период болезни физиотерапевтические методы используются ограниченно и преимущественно по сегментарно-рефлекториым методикам; в подострый период физические факторы применяются шире, а в небольших дозировках ими уже можно воздействовать и локально; в хронической стадии заболевания не только расширяется спектр показанных методов, но и увеличивается объем и интенсивность воздействия. Или возьмем в качестве примера применение флюктуоризации при воспалительных процессах в челюстно-лицевой области. До вскрытия патологического процесса используют флюктуирующий ток плотностью 1-2 мА/см2 в течение 8-10 мин, а в последующем — 2-3 мА/см2 в течение 15-20 мин. Общие УФ-облучения дозируют в зависимости от общего состояния человека. Ослабленным больным и детям обычно назначают облучения УФ-лучами по замедленной схеме. Облучения по ускоренной схеме применяют с профилактическими целями или физически крепким больным с хорошей реактивностью. Основную схему используют у больных с достаточно хорошей реактивностью организма, при облучении беременных женщин. Важнейший параметр электросонтерапии — частоту импульсного тока — выбирают, исходя из состояния больного, его нервной системы. При выраженных невротических явлениях, при повышенной возбудимости ЦНС рекомендуется применять ток низкой частоты (5-20 Гц). При заторможенности больного, преобладании процессов, свидетельствующих об угнетении, нервно-гуморальной регуляции, используют ток более высокой (40-100 Гц) частоты. Нарушение этого принципа — применение не адекватных состоянию больного физиотерапевтических воздействий — сопровождается развитием общей (ухудшение самочувствия, сна и аппетита, появление головных болей, стенокардии, адинамии, быстрой утомляемости и т.д.) или местной (обострение локального процесса, местное повышение температуры, усиление болей и др.) неадекватной или даже патологической реакции. Их появление требует уменьшения дозировки или отмены процедур вообще.
Четвертым принципом является индивидуализация физиотерапии. Индивидуализация лечения физическими факторами определяется как особенностями течения болезни у конкретного пациента, так и всей совокупностью индивидуальных качеств каждого больного (пол, возраст, реактивность, конституция и т.д.), состоянием его нервной системы, внутренних органов, компенсаторно-приспособительных процессов, биоритмов и т.д. Она предполагает также учет переносимости (непереносимости) больными тех или иных физиотерапевтических процедур, характера других лечебных мероприятий и т.д. Проблема индивидуализированной физиотерапии разработана недостаточно, а ее истинная форма — биоуправляемая физиотерапия — еще не внедрена в широкую медицинскую практику, хотя с каждым годом увеличивается выпуск соответствующей аппаратуры. Вместе с тем, простейших примеров реализации этого принципа в практике множество. Это и дозировка УФ-облучения по величине индивидуально определяемой биодозы, и выбор параметров электростимуляции в соответствии с результатами электродиагностики, и определение режима питья минеральных вод в соответствии с данными функционального состояния моторно-эвакуаторной и секреторной функций желудка, и учет менструального цикла у гинекологических больных, и т.д. Весьма наглядным примером индивидуализации физиотерапии может служить учет возраста пациента. В зависимости от него определяют не только интенсивность и длительность воздействия, но и возможность назначения того или иного физического фактора. Так, УВЧ-терапию применяют с первых дней жизни, ультразвук — с 2 лет, индуктотермию — с 5 лет и т.д. Принцип индивидуализации предполагает учет и биоритмов пациента, прежде всего циркадианных (суточных), поскольку эффективность действия физических факторов зависит от времени их применения. Уже сейчас с учетом биоритмов проводится бальнеотерапия у больных с некоторыми сердечнососудистыми заболеваниями. По нашему твердому убеждению, если врач хочет контролировать происходящие в организме процессы и иметь возможность предвидеть их дальнейшее течение, то он должен стремиться назначать физические методы лечения с учетом положений хрономедицины и хронобиологии (см. Хронотерапия, Хронофизиотерапия). Принцип индивидуализации — один из важнейших не только в физиотерапии, но и в медицине вообще, т.к. лечить следует не болезнь, а конкретного больного со всеми его индивидуальными особенностями.
Пятый принцип — принцип малых дозировок — подразумевает использование с лечебно-профилактическими целями физиотерапевтических факторов небольшой интенсивности. Он базируется на результатах клинико-экспериментальных исследований, убедительно продемонстрировавших преимущества применения физических факторов не в больших, а в малых дозировках. В частности, малые дозы физической энергии, являющиеся адекватными состоянию больного физико-химическими раздражителями, в отличие от высокоинтенсивных воздействий, способны: стимулировать собственные защитные силы организма, оказывать регулирующее влияние на метаболизм и функции организма, вызывать тренирующее и гомеостатическое действие, проявлять специфическое действие на различных уровнях жизнедеятельности. Воздействие же большими дозировками физических факторов сопровождается чаще неспецифическими (тепловыми) эффектами, может приводить к стрессовым реакциям или даже вызывать различные повреждения. Такие дозировки используются в хирургии (ультразвуковая резка и сварка костей, лазерная коагуляция или ангиопластика и др.).
Принцип комплексности воздействия — шестой принцип применения лечебных физических факторов. Сложный характер любого патологического процесса, сопровождающегося изменениями в самых различных органах и тканях, и диктует необходимость комплексного подхода к физиотерапии. Только при комплексном применении правильно подобранных физических факторов можно получить выраженный терапевтический эффект или добиться полного выздоровления. Из двух возможных вариантов (комбинирование и сочетание) комплексного использования физических факторов предпочтение отдается сочетанной физиотерапии, т.е. одновременному воздействию несколькими факторами на одну и ту же область человеческого тела. По сугубо техническим причинам сочетанные методики пока используют реже, чем комбинированные, когда последовательно воздействуют несколькими физическими факторами (см. Комплексная физиотерапия). Соблюдая принцип комплексности воздействия, надо избегать полипрагмазии в физиотерапии. Необоснованное включение в лечебный комплекс большого количества физических факторов, приводящее к чрезмерной интенсификации лечебного процесса, вместо улучшения состояния больного может вызывать обострение заболевания и формирование патологической реакции, что в большинстве случаев является нежелательным. Общепринято, что в один день целесообразно назначать две, реже — три физиотерапевтические процедуры, причем только одна из них может быть общей.
Седьмой принцип может быть обозначен как принцип преемственности. Он требует при назначении физиотерапевтических процедур учета характера, эффективности и давности предшествующего лечения физическими факторами, спектра всех получаемых больным терапевтических мероприятий, а также пожеланий пациента. Оснований придерживаться на практике этого принципа много. По крайней мере, следует иметь в виду следующее. Всем физиотерапевтическим процедурам при их курсовом назначении присуще, как известно, последействие. Оно у различных физических факторов варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, что требует назначения повторных лечебных курсов через определенные интервалы времени. Считается, что грязелечение целесообразно повторять через 5-6 месяцев, бальнеолечение через 4 месяца, большинство физиотерапевтических методов — через 6-8 недель. Повторные курсы лекарственного электрофореза или импульсной терапии можно при необходимости провести и через более короткие промежутки. Не менее важный фактор, диктующий необходимость соблюдения принципа преемственности, — взаимодействие и взаимовлияние лечебных средств, или так называемая терапевтическая интеференция. К примеру, введение веществ, обладающих адреномиметическими свойствами или вызывающих возбуждение симпатической нервной системы, резко повышает чувствительность животных и человека к микроволнам, а применение салицилатов, антибиотиков, сульфаниламидов и др. — к УФ-лучам. Еще больше известно данных, которые свидетельствуют об активном влиянии многих физических факторов на фармакокинетику и фармакодинамику лекарств (А.Ф. Лещинский, Улащик). Ясно, что сведения о взаимовлиянии лечебных средств обязательно должны учитываться в практической медицине.
Следующий принцип (восьмой) — принцип динамизма лечения физическими факторами. Он требует, чтобы применяемые лечебные физические средства, особенно их дозировка, соответствовали состоянию больного на любом отрезке заболевания и лечения. К сожалению, на практике часто приходится встречаться с иным подходом: назначенные в определенный день процедуры, вполне соответствующие тогда состоянию больного, оставляются врачом без всяких изменений на весь период лечения. Ясно, что такие застывшие схемы терапии скоро приходят в несоответствие с изменившимся состоянием больного, а эффективность ее заметно снижается. Кроме самой динамики патологического процесса, соблюдения этого принципа требуют и многие другие обстоятельства (возможность вторичной резистентности, уточнение диагноза, выявление сопутствующих заболеваний, изменение лекарственной терапии и др.).
И девятый принцип физиотерапии — это принцип варьирования воздействий. В связи с быстрой адаптацией организма к внешним воздействиям необходимо принимать меры к изменению в процессе курсового лечения параметров физиотерапевтических процедур. На практике с целью реализации этого принципа рекомендуется пользоваться рядом простейших приемов: изменением частоты (ежедневно или через день) проведения процедур, увеличением длительности воздействия, повышением интенсивности раздражения, подключением других лечебных мероприятий. Все указанные приемы должны быть отражены в физиотерапевтическом рецепте.
Вне сомнения, развитие собственно физиотерапии, как и совершенствование представлений о сути болезней и саногенеза, будут вносить определенные коррективы в представленные выше общие принципы использования лечебных физических факторов, а возможно, потребуют и пересмотра некоторых из них. Врачи, взявшие на вооружение эти принципы, в дальнейшем, по мере приобретения личного опыта, вероятно, также смогут дополнить, исправить и усовершенствовать их. Знакомство с ними вовсе не заменяет необходимость освоения общей и частной физиотерапии. Однако знание и применение на практике общих принципов, думается, поможет упорядочить лечебный процесс и будет способствовать повышению эффективности лечения больных различного профиля.