Боль

Боль — своеобразное физиологическое состояние человека, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме. Она является не только симптомом острых и хронических заболеваний, но и представляет собой сложный психоэмоциональный феномен, в формировании которого участвуют высшие отделы мозга и системы регуляции висцеральных функций. Боль считается ценнейшим приобретением эволюции живого мира, обеспечивающим защиту организма от действия повреждающих факторов. Обычно выделяют два вида боли — острую и хроническую, в основе которых лежат различные патофизиологические механизмы.
Острую боль вызывают неадекватные раздражители внешней среды или возникающие вследствие развития острых патологических процессов факторы. Она несет в себе сигнальную функцию и является важнейшей адаптивной реакцией организма. При развитии структурно-функциональных изменений и повреждений во внутренних органах как вследствие воспаления, так и ишемии в организме формируется хроническая (патологическая) боль. В отличие от острой, хроническая боль часто перестает зависеть от основного заболевания или повреждающего фактора и развивается по своим законам.
Ощущение острой боли возникает вследствие взаимодействия эфферентных сигналов от ноцицепторов (лат. nocens вредный + рецептор) в области поражения на конвергентных нейронах задних рогов спинного мозга. Хроническая боль возникает при ослаблении тормозных механизмов «воротного контроля». При этом расторможенные Т-клетки спинного мозга и нейроны гигантоклеточного ядра ретикулярной формации посылают афферентные сигналы возрастающей интенсивности на каждый последующий повреждающий фактор. В результате формируются сочетания гиперактивных нейронов с самоподдерживающейся фоновой импульсной активностью, сохраняющейся и после ноцигенного (болевого) воздействия, — генераторы патологически усиленного возбуждения. Они формируются на спинальном (задние рога спинного мозга), супраспинальном (гигантоклеточные ядра ретикулярной формации и таламуса), корковом (соматосенсорная кора) уровнях и подчиняют эмоциогенные структуры мозга и центры вегетативной нервной системы.
Ноцицептивная система организма находится в функциональном равновесии с антиноцицептивной системой, которая модулирует восходящие афферентные потоки от ноцицепторов. В ее состав входят нейроны разных отделов и уровней организации ЦНС, начиная от спинного мозга и кончая супрасегментарными структурами ствола головного мозга. Нейромодулирующая функция антиноцицептивной системы осуществляется путем выделения ?-эндорфина и энкефалинов. Существенную роль в регуляции воспалительных ноцицептивных реакций играют опиодные нейропептиды, моторных и гемодинамических реакции — норадреналин, допамин и ГАМК. Нейропептиды (эндорфины, энкефелины, нейротензин, вазопрессин, ангиотензин, субстанция Р) угнетают передаточные ноцицептивные нейроны и активируют структуры антиноцицептивной системы. Классические нейромедиаторы подавляют активность ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга и ядра тройничного нерва. Анальгезирующее действие норадреналина связано также с активацией а-адренорецепторов и последующим торможением боли на супрасегментарном и сегментарном уровнях мозга. ГАМК и серотонин изменяют эмоциональную окраску реакций мозга. Следовательно, активация антиноцицептивной системы ослабляет восходящие афферентные потоки из болевого очага и как результат — уменьшает интенсивность болевых ощущений. Постоянно взаимодействуя, ноцицептивная и антиноцицептивная системы мозга осуществляют регуляцию болевой чувствительности, адаптируя организм к изменяющимся условиям внешней среды.
Лекарственнаятерапия боли. Главной задачей при лечении острой боли является уменьшение ее интенсивности. Основные группы лекарств, используемых для обезболивания, подразделяются на анальгетики (наркотические и ненаркотические) и анестетики (местные и общие). Кроме того используется большая группа препаратов, способствующих обезболиванию, т.е. средств, обладающих анальгетическим действием. В выборе препаратов большую роль играет интенсивность боли. При слабой боли используют ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, вспомогательную терапию. При умеренной боли обычно рекомендуется назначать слабые опиаты (кодеин), вспомогательную терапию. Сильная боль является показанием для использования сильных опиатов (морфин), вспомогательной терапии. Ряд авторов рекомендуют использовать комбинированную терапию различными группами препаратов, в частности сочетание опиоидных анальгетиков с нестероидными противовоспалительными препаратами (аспирин, анальгин, парацетамол, диклофенак натрия, ибупрофен, солпадеин и др.), что позволяет избегать привыкания, замедляет формирование наркотической зависимости, позволяет использовать меньшие дозы препаратов и добиваться хорошего анальгезирующего эффекта. К вспомогательной терапии относят мероприятия, направленные на устранение патологического процесса и уменьшение болевой афферентной импульсации. Противоотечная, противовоспалительная терапия, спазмолитики, сосудистые и миорелаксирующие препараты обладают опосредованным анальгетическим действием и относятся к средствам, способствующим обезболиванию.
Основной задачей при лечении хронической боли является воздействие на факторы, способствующие хронификации болевого синдрома, а не на первичные запускающие механизмы. Поскольку важнейшим фактором хронификации боли считается присоединение депрессии, то в лечении боли оправдано, применение антидепрессантов (амитриптилин, миансерин, флуоксетин и др.). В зависимости от конкретных патогенетических факторов, вызывающих боль, их применяют в комплексе с антиконвульсантами, сосудосуживающими препаратами, агонистами серотониновых рецепторов и др. Перспективными для лечения хронической боли являются антагонисты глютаматных рецепторов (кетамин и др.), ингибиторы нейрооксидсинтетазы и др.
Важно помнить, что фактором хронификации боли является и злоупотребление лекарственными препаратами, что диктует необходимость более широкого использования в лечении боли немедикаментозных средств.
Физиотерапия боли. С учетом гетерогенности структур и механизмов, участвующих в формировании болевого синдрома, лечебными физическими факторами можно и следует воздействовать на различных уровнях его формирования. На местном уровне обезболивающее действие физических факторов развивается в связи с блокированием импульсации по ноцицептивным волокнам. С этой целью назначают импульсные (диадинамические, короткоимпульсные, синусоидальные модулированные, интерференционные) токи. Для устранения болевого синдрома, вызванного отеком и ишемией нервных проводников, целесообразно использовать электрическое поле ультравысокой частоты, микроволны, местную дарсонвализацию, инфракрасное облучение, парафинотерапию и др. Снижения возбудимости ноцицептивных рецепторов и волокон достигают при помощи лазеротерапии, фонотерапии, анодной гальванизации и электрофореза анальгетиков. На сегментарном уровне лечебными физическими факторами действуют на области сегментарно-метамерной иннервации, точки акупунктуры и соответствующие дерматомы. С этой целью могут использоваться многие физические факторы, наиболее часто диадинамические и синусоидальные модулированные токи, ультразвук, лазерное излучение, точечный массаж и др. На супрасегментарном уровне для активации антиноцицептивной системы ствола головного мозга, подавления болевой доминанты и купирования боли применяют электросонтерапию, транскраниальную электростимуляцию, трансцеребральный электрофорез и др.
Обезболивающим действием обладают и другие физиотерапевтические методы, которые обычно назначаются с целью оказания противовоспалительного, противоотечного, трофикорегенераторного и сосудорегулирующего эффектов.